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美国口腔医疗服务业浅析(一)
 投资部          2018-08-20

消费升级大环境下,口腔作为医疗服务行业中消费属性较高的产业,近年来倍受资本市场关注。本系列文章将详细剖析美国口腔医疗服务市场的概况、发展历程、主要运营模式及资本运作方式,希望可为中国口腔市场的整合方向、连锁企业及资本的战略布局提供启示。


美国口腔医疗服务市场概述

1.行业概况

口腔健康是医疗保健中重要但极易被忽视的种类,常见的口腔疾病包括龋齿、口臭、口腔干燥症、牙周牙龈炎症、口腔癌等。根据美国权威口腔机构美国牙科组织(ADA, American Dental Association)最新发布的《美国口腔健康状况调查报告(2015)》显示,21% 的受访者认为自己的口腔状况一般,9% 则认为自己的口腔状况非常糟糕。

最常见的口腔疾病是龋齿,即由细菌引起的牙齿龋坏。在2011-2012年间,91% 的美国成年人都有过龋齿问题。最少见但最严重的口腔健康问题是口腔癌。在2014年,美国共有9,404人死于口腔与咽喉癌,而此类癌症的5年存活率为68% 。

1990年以来,美国口腔医疗支出增长显著。根据ADA调查报告(2015)显示,77% 的成年人表示在接下来的一年内计划前往口腔诊所,而实际只有37%成年人真正做到。产生这一现象的因素中,因牙医费用过高而不常前往口腔诊所就诊的占比最高,达59% 。另有9% 的美国人由于费用原因在需要口腔诊疗时放弃寻求医治。

在医疗补助政策方面,儿童与成人的待遇有着显著的区别。覆盖全美40% 以上未成年人的美国儿童健康保险计划(CHIP)与医疗补助计划(Medicaid)将儿童口腔医疗列入强制保险行列,且该保险覆盖的口腔诊疗项目非常广泛。如属医疗需求的畸齿矫正类项目,在Medicaid中为全保,在CHIP中为部分分摊报销。儿童口腔医疗也是平价医疗法案(Affordable Care Act)中10项核心医疗服务保险之一。而与之相对应的,是成人医疗保险对口腔健康覆盖的缺失。在平价医疗法案中,成人口腔医疗并未被归类在“核心医疗”范畴内。相类似的,口腔医疗在医疗补助计划(Medicaid)与22个州的医疗补助项目中并未被列为强制保险,除口腔急救服务之外所有项目均不可报销。简而言之,当儿童成为成人后,医疗保险涵盖范围就将口腔和身体分离开来。

随着经济发展和医疗保健意识的提升,新一代美国人对口腔健康的重视程度也随之增强,与我国传统的 “牙疼不是病” 的观念形成鲜明对比。根据ADA的统计,全美范围内有29% 的低收入成人认为,口腔问题严重影响了其参加面试获得工作的机会;从年龄层面来看,有28% 的年轻人(18-34岁)抱有同样的想法(口腔问题影响他们参加面试获得工作)。约39% 的低收入成人认为自己的生活质量由于口腔问题极大降低,38% 的年轻人也有着同样的观点。35% 的年轻人有咀嚼方面的问题,22%的年轻成人由于口腔问题减少社交活动;35% 的年轻成人对自己的口腔状态感到难堪,33% 的年轻成人甚至由于口腔问题避免微笑。由此可看出,在口腔疾病治疗的基础上,全美市场对于口腔保健、美学提升的需求日趋明显,巨额的增量市场亟待开发。



在供给方面,口腔医生的数量在稳定增长,收入保持稳定。截至2017年,全美共有198,517名口腔从业人员(指主要从事以下职业之一的:私人诊所执业(全职或兼职)、牙科学校/教职员、武装部队、其他联邦服务部门(即、退伍军人事务部、公共卫生服务部)、州或地方政府雇员、医院职员牙医、毕业生/实习生/住院医生或其他健康/牙科组织职员),牙医数量的年复合增长率约为1.2%,人均年薪约为22万美元。 

在运营模式上,虽然目前北美口腔市场仍呈现 “碎片化”,即口腔机构仍以单体小型诊所为主流,但大型诊所的员工数和经济效益增加正趋于显著。联合执业、DSO连锁经营模式逐步崛起。来自华尔街的热钱在近二十年前就已开始涌入口腔市场,推动着北美口腔行业的发展整合,并有部分资本已实现顺利退出。

 


 

2

市场规模及细分领域占比

2015年,美国口腔医疗服务市场规模达1,190亿美元,从世界范围来看,遥遥领先于世界其他国家与地区。



口腔医疗服务涵盖了所有与口腔、牙齿健康、卫生相关的医学、美容诊疗程序,以及与口腔服务运营相关的商业管理服务等。2015年美国口腔市场各细分领域占比总市场规模的情况如下:



a) 一般牙科学

一般牙科学占据口腔市场份额的半壁江山,占总市场份额的50% 以上。其中包括:

i. 恢复性服务(22.4%),例如牙齿填充修补、牙冠以及一些治疗受损牙齿与牙龈的项目;

ii. 预防性服务(15.6%),包括日常口腔检查与清洁,牙科氟化物防龋材料的应用等,最为常见的是针对儿童的口腔诊疗,例如窝沟封闭;

iii. 诊断性服务(14.9%),包括X光、CBCT、牙片等电子诊断项目。


b) 口腔正畸学

正畸主要矫正咬合错位与牙齿不齐,使用的方法包括传统托槽、透明矫治器(Invisalign)、MRC矫治器等。口腔正畸医生构成了全美最大的专科医生群体,于2017年达10,658人,占比总医生数量5.34% 。正畸收入占比行业收入总额9.8%,仍有较大的提升空间。


c) 口腔修复学

口腔修复主要着重于以人造牙齿以及修复填补物替换全部或部分牙齿,并使得人工假牙与真牙稳定结合,约占全美8.8% 的口腔服务份额。牙齿贴片也是口腔修复学提供的服务之一,其原理是将一层薄片粘贴覆盖在牙齿上,以达到保护性与美观性效果。近年来由于人均可支配收入的增加、人们对牙齿美观度追求的不断提升、老年人口的不断增长,口腔修复学成为发展最快的口腔专科。


d) 口腔外科学

口腔外科的一系列服务包括修复外科手术、下颚整形术、拔牙、种植牙、以及智齿移除与扁桃体摘除术。此类业务占据了全美口腔服务市场的7% 份额。


e) 非外科牙髓学及其他

非外科牙髓学包括与根管治疗术(治疗牙髓坏死和牙根感染的一种方式)相关的所有服务,其占比约为5.4% 。其他口腔服务包括牙周病学(齿龈牙周病的诊断与治疗,如牙龈组织移植等)、儿童口腔服务、以及口腔诊所管理服务,约占总市场份额的16.4% 

 

 

 

3

发展历程

2016年,美国口腔总支出为1,243亿美元,占医疗总支出的3.7%,去除通胀影响后,同比增长3.3%;人均口腔支出达到384美元。追溯历史,在1990年至2016年间,美国口腔市场经历了 “快速增长-停滞-复苏” 三个发展阶段。



i. 快速增长期:1990-2008

90年代起,随着人均可支配收入持续增加,居民消费能力稳步增强。在牙齿美白、种植牙、正畸等技术的不断成熟,及口腔商保、医保项目迅速崛起的综合作用下,人们对口腔医疗的需求迅速攀升。



ii. 增长停滞期:2008-2014

2008年,全球经济危机来袭,口腔医疗服务行业也未能幸免。人均口腔支出首次出现下滑。而各类保险也在不断下调牙科医疗费用补贴率,如美国最大的牙科保险提供商Delta Dental从2012年开始在7个州将补贴率下调10% -15% 。



同时,医生的利润空间也被逐渐挤压。为吸引更多患者就诊,越来越多的医生加入了PPO计划(Preferred Provider Organization,算是一种一揽子的保险计划,里面也包括一部分的口腔保险。口腔医生加入该计划后,其诊所成为“商保定点”,先前购买过这个保险计划的患者就会偏好去其诊所就诊,并享受一定比例的赔付)。而此项计划将会要求牙科医生降低部分服务的价格,使得牙科医生的收入缩减10% -15% 。截止2013年,全美共有74%的牙医至少参加了一项PPO计划,而在十年前仅有一小部分牙医参与。

 

i. 复苏期:2014至今

医疗保险范围逐年扩大,各类儿童医保补助力度不断增强,儿童口腔医疗成为了全新增长点。2015年,仅有10.3% 的儿童没有任何形式的口腔保险,这一比例为史上最低,较2010年下降了5.5% 。


 

与此同时,公共成人医疗保险中口腔医保的覆盖范围略有增加,从2014年的6.7%增长至7.4% 。保险覆盖率的增加给患者就诊扫除了部分费用上的障碍,驱动行业进一步回暖。


 

此外,人口老龄化也为口腔行业的复苏提供了新的增长机遇。1946-1964年婴儿潮(Baby Boomers)中诞生的美国人逐步步入老年人口的行列。截至2014年,65岁以上老年人口数量占总人口的比例达15%,预计这一比例将在2030年上升至21% 。人口老龄化导致口腔疾病治疗和功能性提升类项目的需求上升,对种植、修复的需求拉升影响尤为明显。


 


4

 支付方式——自费与私人保险为主,医保为辅

从医疗服务行业整体的支出资金来源看,以医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)补贴作为支付方式的比重最高,占比总医疗支出的38%,私人商业保险支付占比34%,自费医疗占比最小,仅为11% 。


 

* CMS,Centers for Medicare and Medicaid Services,美国医保与医助服务中心。作为一个公共医疗保险服务平台,CMS的服务目前覆盖了一亿人群。它的前身是美国卫生保健财政管理局(HCFA),是一个在美国卫生和人类服务部内的联邦机构,负责管理医疗保险计划,并与州政府合作管理医疗补助计划、国家儿童健康保险计划以及健康保险标准。除上述职责,CMS的负责项目还包括制定1996健康保险流通与责任法案(HIPAA)行政简化标准、疗养院的护理设施标准认证、临床实验室质量标准的制定与修正,并负责监督美国联邦健康保险交换系统的核心Healthcare.gov。

对比之下,口腔医疗服务支出的资金来源中,以自费和私人商业保险作为支付方式的占比较大,分别为40% 及46%,而医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)补贴占比最小,仅12% 。


 

2016年,美国人均口腔支出为384美元,其中自费支出为154美元,占比40% 。


 


5

 需求端变化趋势

从需求端分析,费用原因(Cost Barrier)是患者放弃寻求医治的主要原因之一,根据ADA统计,因费用原因导致患者放弃口腔类疾病治疗的人数占总需求人口的比例为8.9%,属各类医疗专科中占比最高。


 

2000-2016年间,各年龄段存在Cost Barrier的人数比例及变化趋势如下图所示。其中受费用因素影响最大的为14-34岁、35-49岁及50-64岁年龄段的成年人。随着经济发展和保健意识的增强,除65岁以上的老年人群,其他年龄段反应Cost Barrier的人数均呈下降趋势。


 

此外,2000-2015年间,儿童及老年人群的就诊比例逐步提升,而成人的就诊比例则呈缓慢下降趋势。 2015年1月-12月间,约有占比总儿童人口数48.5%的儿童(3000万人次)和占比老年人总数43.7%的老年人(2060万人次)在一年内前往过口腔医疗机构寻求诊治,而同期成年人口中,仅有36%的人在12个月内前往过牙科诊所。


 

美国儿童健康保险计划(CHIP)与医疗补助计划(Medicaid)援助力度的加大,是近年更多儿童前往牙科诊所的主要驱动因素。且近年来,低收入家庭与高收入家庭儿童前往口腔医疗机构的比例差距正在不断缩小。

*美国儿童健康保险计划(CHIP):CHIP为收入超出能够领取医疗补助计划(Medicaid)标准的,但无能力支付私人保险的家庭中的18岁以下未成年人提供医疗保险。2017年10月1日CHIP法案过期,经过数月争执后,2018年2月8日国会终于投票通过将对CHIP进行为期6年的额外资助,到2024年结束。 

*Medicaid:对于未到65岁退休年龄的广大贫困人口,特别是生活在贫困中的未成年人口来说,美国联邦政府和州政府联合出资的医疗补助是他们能够获取医疗服务的唯一渠道。低收入孕妇、未满19岁儿童和青少年、盲人以及需要住老人院的老人都是他们的主要照顾对象。Medicaid受益人可以享受免费医疗服务,但他们的身份、年龄、收入情况等必须符合规定的条件。

低收入家庭与高收入家庭儿童前往口腔医疗机构的比例差距却呈增长趋势。仅有22.3%处于贫困线以下的老年人寻求诊治,而与之相对应的高收入老年人的就医比例则达到60.3%。可见高收入老年人就诊需求的增长是驱动老年人就诊比例增加的主要原因,溯其背后的驱动因素,与口腔种植、修复类诊疗项目的技术进步及观念普及息息相关。


 

 

6

供给侧——口腔医生数量稳定增长,收入水平保持稳定

截至2017年,全美共有196,441名执业牙医;2001-2017年间,口腔医生数量的复合年增长率约为1.2% 。2017年每十万人牙医数量为60.79人,复合年增长率约0.41% 。


 

口腔医生的分布有着较为明显的地域差异。以2015年为例,华盛顿特区(DC)和新泽西(NJ)州的每十万人拥有牙医数量最多,分别为89.9人与81.5人;而东南部部分州如阿肯色州(AR)每十万人拥有牙医数量最少,为40.9人。



根据ADA于2017年对全美上千名口腔医师薪酬收入的抽样统计,2016年私营牙科诊所医生年平均税前净收入为221,590美元,大多数集中于105,000美元~350,000美元之间。在三种不同的执业运营模式下,医生的人均净收入也不同。其中,非独自运营(与他人共同拥有牙科诊所)口腔医生的平均净收入最高,为279,230美元;独自运营(一人拥有牙科诊所)的口腔医生平均净收入为220,890; 而受雇佣的医生平均净收入最低,为157,690美元。


 

其中,口腔专科类专家收入普遍高于全科医生,采用非独自运营模式执业的专家平均净收入可达到415,190美元,而采用同种运营模式的全科医生平均净收入为239,980美元,仅占前者的57% 。



2006-2016年间,口腔医师年人均净收入中位数基本保持稳定。



从工作量来看,2016年,口腔医生平均每人每周接待患者70.5人次。其中全科医生平均为70.5人次;专科专家平均为98.9人次,且每周接诊人数持续三年上涨。


 

此外,患者预约平均等候时间近年来也有所提升,新老患者的等候时间从2012年的5.3天/4.5天上升到2016年的6.8天/5.3天,可见口腔医生的供给数量尚有提升的空间。



从年龄构成来看,口腔医生中50-64岁年龄段的占比最高,约 35.1%;而35岁以下的年轻医生占比最小,约15.27% 。


 

待续...

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